FORMACION TACORONTE/SAUZAL: septiembre 2020

II VAXIFORUM ATENCIÓN PRIMARIA DE TENERIFE El día 16 de septiembre de 2020 se reúnen en la Gerencia de AP de Tenerife cinco ponentes para intentar debatir la evolución de la pandemia por la Covid-19, vacunas en evolución actualmente; la vacunación antigripal; situación en Canarias; Aciertos y Desaciertos en las campañas de vacunación actuales y la Gestión de vacunas a través de la Dirección General de Salud Pública. Apertura del II Vaxiforum por el Gerente de Atención Primaria de Tenerife, D. José Miguel Rodríguez Suárez. Comparece para dar las gracias a todo el equipo de profesionales que formamos parte de esta Gerencia, por el esfuerzo en estos momentos y el excelente, a su juicio, trabajo que se está realizando en Tenerife en cuanto a la contención de la pandemia.

Inicia la 1º Ponencia el Pediatra, José Antonio Navarro, Experto de la Agencia Europea del Medicamento, con el titulo: VACUNAS FRENTE AL SARS-CoV-2 Y SUS INCERTIDUMBRES. Inicia un repaso en el que nos explica que hasta la aparición del SARS-CoV-2 se habían descrito seis tipos de coronavirus en humanos por lo que se le conoce, también, como el séptimo coronavirus. Los seis anteriores descritos son: • HCoV-NL63 • HCoV-229E • HCoV-0043 • HKUI • SARS • MERS Los coronavirus son miembros de la subfamilia Orthocoronavirinae que comprenden cuatro géneros de acuerdo a su estructura genética: 1. Alphacoronavirus 2. Betacoronavirus 3. Gammacoronavirus 4. Deltacoronavirus Los Alphacoronavirus y los Betacoronavirus infectan solo a mamíferos y son responsables de las infecciones respiratorias en humanos. Estructuralmente, los coronavirus son virus esféricos de 100-160 nanómetros de diámetro con una envuelta que contiene ARN monocatenario de polaridad positiva de entre 26 y 32 kilobares de longitud y 4 proteinas estructurales: 1. Proteína S (spiken protein) 2. Proteína E (envelope) 3. Proteína M (membrana) 4. Proteína N (nucleocapsid) La proteína N está en el interior del virión asociada al ARN viral y las otras están en la envuelta viral. La proteína S se ensambla en homotrímeros y forma estructuras que sobresalen de la envuelta del virus. ¿Por qué es importante la proteína S?

Porque tiene el dominio de unión al receptor celular y por lo tanto es la proteína determinante del tropismo del virus y permite liberar el genoma viral en el interior de la célula que va a infectar. PRINCIPAL DIFERENCIA La proteína S del nuevo coronavirus es más larga que sus homólogas de murciélago pero también de las proteínas S del SARS-CoV-1 del MERS-CoV. Penetra en la célula empleando como receptor a la enzima convertidora de la angiotensina II (ACE-2). En 2003 se secuencia el SARS; en 2005 el H5N1 o gripe porcina; en 2009 el H1N1 Y en 2017 el MERS. El SARS-CoV-2 es un virus de muy reciente introducción en la población humana. Tras realizar el estudio filogenético se observó una ALTA homología con virus de género de los Betacoronavirus; con un 88% de identidad con dos coronavirus aislados en murciélagos en 2018. Las secuencias mostraron una homología del 79% con el virus SARS y un 50% con el MERS, de ahí su nombre SARS-CoV-2 o Covid-19, como nuevo miembro del género Betacoronavirus 2019. INMUNIDAD DEL CORONAVIRUS La inmunidad de los coronavirus estacionales podrían crear inmunidad cruzada al nuevo coronavirus, lo que NO quiere decir que produzca protección. Es decir, padecer un acatarro previo encuadrado dentro de los seis primeros virus tipificados anteriormente, puede generar respuesta inmunológica potente lo que NO quiere decir que haya protección. Seria una inmunidad de muy corta duración ya que se produce una caída de anticuerpos a los 4 ó 6 meses tras la exposición. Aunque el dato positivo es que las células T de memoria, tienen mayor duración. “CAMINANDO HACIA LA VACUNA” EL PARADIGMA TRADICIONAL “Vacunología clásica y nuevas tecnologías en el diseño de vacunas”. Revista Elsevier.es
Los primeros intentos de vacunar son casi tan antiguos como los de erradicar las enfermedades. Las tecnologías modernas han llevado a la formulación de un paradigma en la investigación de vacunas en el que la genómica y/o proteómica de las enfermedades se analizan a priori con el fin de identificar los factores que estarían implicados en la respuesta inmune y que podrían ser adecuados como candidatos vacunales. El primer intento de erradicar una enfermedad prevenible data de 1956, cuando la OMS se planteó, con éxito, la erradicación mundial de la viruela y que se consiguió en 1980 mediante el uso masivo de la vacuna antivariólica. Desde entonces, han sido muchos los esfuerzos realizados e importantes los logros conseguidos, en el desarrollo de nuevas vacunas aprovechando los avances en campos como la biología molecular, la tecnología de ADN recombinante, la bioquímica de proteína, la química de polisacáridos, la bacteriología, virología e inmunológica. Las tecnologías clásicas modernas han llevado a la formulación de un paradigma en la investigación de vacunas en el que los microorganismos se analizan a priori desde el punto de vista de las características de su genoma y/o su proteoma para identificar los factores que, teóricamente, estarían implicados en su virulencia o en la respuesta inmune y que puedan ser adecuados como candidatos vacunales. En cuanto a la vacuna SARS-CoV-2 se ha utilizado la técnica de doble ciego: a unos pacientes se les suministra un placebo y/o fármaco de referencia y a otros, el fármaco. Ni los pacientes ni los investigadores saben quienes son unos y otros. Las personas que participan en los ensayos deben exponerse activamente al virus para que el estudio sea efectivo. En el caso de la vacuna de Astra Zeneca, Jonhson, Novavax se han ido a zonas de ALTA incidencia como Brasil, Sudáfrica y ahora España. Todas ellas están en Fase III.
EL PARADIGMA PANDÉMICO
Empieza mucho antes gracias a la designación de un “Fast-Track” regulado por la FDA para aumentar la producción a partir de fases más avanzadas ante la necesidad no satisfecha de disponer de vacunas más efectivas, especialmente, para personas >70años. PLATAFORMAS VACUNALES
En este momento existen más de 180 proyectos en marcha aunque parece ser que las plataformas vacunales que pueden llegar al final son las de RNA que afectan al citoplasma y que parecen manifestar menos efectos secundarios. Todas ellas incorporan la proteína S como antígeno inmunizante. PIPELINE DE VACUNAS POTENCIALES Actualmente hay 25 vacunas en Fase I, 14 en Fase II, 9 en Fase III y tan solo 3 a punto de culminar. Es problema es económico y logístico.
“VALLE DE LA MUERTE” El valle de la muerte o bache científico afecta a casi todos los países del mundo por falta de inversión tanto logística, científica como económica. En este momento solo EE.UU, Reino Unido, Francia y Alemania disponen de recursos y están preparados para la obtención de la vacuna. El resto de países solo puede esperar y aportar económicamente en investigación. En cuanto a la estrategia de vacunación no resulta fácil. Actualmente la vacuna más avanzada es la de Novavax que se producirá en O´Porriño, Galicia. Ha mostrado una ALTA eficacia para >70 años. Pero presenta un gran inconveniente: debe almacenarse a -20º y una vez descongelada tiene una vida media de 7 a 10 días entre 2º-8º. La 2ª ponencia corre a cargo de la Representante de Sanofi Pasteur, Angeles Clemente que lleva por título: NUEVAS VACUNAS FRENTE A LA GRIPE
Recorrido histórico a partir de la “gripe española” de 1918, también conocida como “el mal de moda” hasta la actualidad, con la adición de nuevos antígenos en la vacuna que reflejan la evolución de la influenza hasta la actualidad.

En 2010 Sanofi Pasteur saca una vacuna de ALTA DOSIS para >70 años, con el nombre de FLUZONE. Está formada por tres cepas de la gripe que es más posible que causen la enfermedad pero contiene 4 veces más de antígeno que es resto de vacunas. Como efecto secundario está la aparición de fiebre a la semana y dolor en el lugar de inoculación. Inconvenientes: debe estar congelada a -60ºC. • La 3ª ponencia corre a cargo del Profesor del la ULL, Alvaro Torres Lana que lleva por título: LA VACUNACIÓN ANTIGRIPAL EN GRUPOS DE RIESGO
• El CDC dice: “lo que es frecuente NO es banal” • Menores (a partir de los 6 meses) y adultos con enfermedades crónicas cardiovasculares, neurológicas o respiratorias, incluyendo displasia broncopulmonar, fibrosis quística y asma en tratamiento con corticoides. • Menores (a partir de los 6 meses) y adultos con: - Diabetes mellitus - Obesidad mórbida (índice de masa corporal >40 en adultos, >35 en adolescentes o >3DS en la infancia) - Enfermedad renal crónica y síndrome nefrótico. - Hemoglobinopatías y anemias o hemofilia, otros trastornos de la coagulación y trastornos hemorrágicos crónicos, así como receptores de hemoderivados y transfusiones múltiples. - Asplenia - Disfunción esplénica grave - Enfermedad hepática crónica, incluyendo alcoholismo crónico- - Enfermedades neuromusculares graves - Inmunosupresión (incluyendo las inmunodeficiencias primarias y la originada por la infección por VIH, por fármacos- incluyendo tratamiento con eculizumab-, en los receptores de trasplantes y déficit de complementos). - Cáncer y hemopatías malignas - Implante coclear o en espera del mismo - Fístula de líquido cefalorraquídeo • Personas con menos de 65 años de edad que presentan un alto riesgo de complicaciones derivadas de la gripe: - Enfermedad celíaca - Enfermedad inflamatoria crónica - Trastornos y enfermedades que conllevan disfunción cognitiva: síndrome de Down, demencias y otras. En este grupo se hará un especial énfasis en aquellas personas que precisen seguimiento médico periódico o que hayan sido hospitalizadas en el año precedente. • Menores entre 6 meses y los 18 años de edad, que reciben tratamiento prolongado con ácido acetilsalicílico, por la posibilidad de desarrollar un síndrome de Reyes tras la gripe. • Personas de cualquier edad (>6 meses) institucionalizados de manera prolongada • Mujeres embarazadas en cualquier trimestre de gestación y mujeres durante el puerperio (hasta los 6 meses tras el parto y que no se hayan vacunado durante el embarazo) • Menores entre los 6 meses y los 2 años de edad con antecedentes de prematuridad menor de 32 semanas de gestación • Personas que pueden transmitir la gripe a aquellos que tienen un alto riesgo de presentar complicaciones: - Personal de los centros, servicios y establecimientos sanitarias tanto de atención primaria como especializada y hospitalaria, pública y privada, así como personal de oficinas de farmacias. Se hará especial énfasis en el personal que tiene contacto mantenido con pacientes de algunos de los grupos de alto riesgo anteriormente descritas. - Personas que trabajan en instituciones geriátricas - Estudiantes en prácticas en centros sociosanitarios - Personas que realizan cuidados domiciliarios a pacientes de alto riesgo - Personas que conviven en el hogar pertenecientes a alguno de los grupos de riesgo anteriores, “estrategia de nido” • Otros grupos en los que se recomienda la vacunación: - Bomberos - Servicios de protección civil - Personas y cuerpos de seguridad esenciales como policía local, nacional o policía canaria - Personal de instituciones penitenciarias - Personas con exposición laboral directa a aves domésticas o cerdos en granjas o explotaciones avícolas o porcinas y también aves silvestres. La finalidad es reducir la oportunidad de una infección concomitante de virus humanos y aviar o porcina, disminuyendo la posibilidad de recombinación o intercambio genético entre ambos virus. • En esta campaña NO se excluye a las personas con HTA VACUNAS ACTUALES - Fluzone de Alta carga viral, >65 años institucionalizados - Chiromax > 65 años - Vaxigrip Tetra > 6 meses hasta < 64 años - Flucelvax Tetra, para embarazadas y personal sanitario Un estudio realizado desde el 1965 a 2000 muestra la efectividad de la vacuna antigripal reduciendo la incidencia en el 50% sólo por clínica.
A partir de 2018, mediante PCR, realizado por el HUNSC muestra que estar vacunado desciende al 36% el riesgo de desarrollar complicaciones graves que lleven al paciente a la UMI o éxitus. Esta campaña debe ir encaminda a aumentar las coberturas en Canarias que han caído en el último año, sobre todo en niños con factores de riesgo al 18%
En resumen, es necesario vacunar a 30 personas para evitar una gripe y a 40 para evitar un síndrome respiratorio de vías Altas= Esta debe ser la CAMPAÑA DE NUESTRA VIDA Un Estudio realizada por el HUNSC durante las cuatro últimas temporadas de la gripe en cuanto a coberturas alcanzadas nos manifiesta claramente que Canarias debe aumentar la cobertura este año tanto en la población >65 años como la población >18 años hasta los 65 años, así como la cobertura de las mujeres embarazadas.
En cuanto a la madre gestante se habló de que su vacunación supone prevención para el bebé en los primeros 6 meses de vida. Madre vacunada en noviembre y parto en enero no es necesario volver a vacunar. Pero si la vacunación fue en febrero y parto se produce, por ejemplo, en noviembre, volveremos a vacunar porque pertenece a otra estación de vacunación. Los niños con factores de riesgo la cobertura de vacunación ha caido al 18% por lo que debemos aumentar la cobertura. Este año NO se encuendra dentro de los factores de riesgo en niños NI el ASMA excepto en niños con tratamiento con corticoides y se EXCLUYE la hiperreactividad bronquial.
A pesar que desde 1940 ya existían vacunas, en España, en plena posguerra no había posibilidad de acceso a la vacunación por falta de recursos económicos. . La Ley de Bases de Sanidad de 1944 define la obligatoriedad de la vacunación frente a la difteria y la viruela (erradicada el 9 de diciembre de 1979 y se suspende la vacunación en 1980). . En 1963 cuando se inicia la vacunación contra la poliomielitis con la vacuna oral atenuada (VPO). . En 1965 se añadió la vacunación frente a la difteria, tétanos y tosferina (DTP). . En 1968 comienza la campaña de vacunación frente al sarampión en 11 provincias, con la cepa Beckenham 31 que presentaba varias limitaciones en cuanto a la respuesta y en 1970 fue retirada. . En 1975 se autorizó la vacuna que contenía la cepa Schwarz y se inició la vacunación en la población infantil en Barcelona. . El primer calendario sistemático de vacunaciones se implanta en 1975 tras el éxito obtenido en todas las actuaciones iniciadas desde 1963. . En 1986 se crea la Ley General de Sanidad, que suprime la obligatoriedad de la vacunación frente a la viruela. . En 1980 comienza las vacunaciones en España contra la Influenza aunque sin población Diana. En 1983 aparece por primera vez en el Boletin Epidemiológico de Murcia: población Diana. ¿Y en Canarias?
Hemos tenido que convivir con varios calendarios de vacunación al mismo tiempo pero ninguno refleja la vacunación antigripal, salvo en campaña especial, para edad adulta……. Este años saldrán listados de los pacientes vulnerables, los citamos y el Administrativo se encargará de llamarlos. Crear una agenda única, tipo sintron, para citar en ellas a los grupos de riesgo con una Enfermera encargada para ella…..sugerencia. En las escuelas acercarnos al Colegio este año para vacunar al personal de riesgo. Vacunar en los domicilios en Noviembre porque la efectividad empieza a bajar a los 3 meses. Es importante que no sean los primeros. Los primeros serán los de Riesgo y los profesionales sanitarios….en primera semana de octubre.
ACIERTOS Y DESACIERTOS El mayor acierto, sin duda alguna, es la vacunación centralizada desde Atención Primaria, que es el primer ámbito de atención La gran dificultad la que representa la interrupción de los suministros, un auténtico reto en la gestión. Otro inconveniente es el secuestro de las vacunas en los Centros de Salud, se hace importantísimo salir a espacios públicos para captar la mayor población posible. En este sentido, la vacunación debe salir a las plazas del pueblo, bibliotecas, centros de ocio, siempre asegurando la cadena de frío y la Seguridad: acceso a la Hª de salud, registro y la provisión de adrenalina en prevención de posibles reacciones adversas.
Entre los Aciertos están que para todos los profesionales esto es una carrera de fondo y todos estamos de acuerdo, que el mensaje es unificado y que todos estamos en el camino de la captación oportunista. La implicación de diversos profesionales tanto Enfermeros, Matronas (ya existe una implicación por este colectivo en cuanto a la vacunación de papiloma, pedir un esfuerzo mas en la vacuna dTpa de embaraza y gripe) ,Médicos en captación oportunista y derivando a su Enfermera.
Sugerencias: • Cita previa proactiva • Liberar la vacunación hacia bibliotecas, plaza del pueblo…. • Eliminar agendas: ejemplo de PCR. Deberíamos crear una única agenda como sintron, laboratorio…. Y poner un equipo a disposición solo para la campaña de vacunación antigripal • La captación oportunista de la consulta de Enfermeria y/o Médico Este año es la Campaña de nuestra vida no vamos a tener otra oportunidad como esta; se hace importantísimo la vacunación de todos los sanitarios, domicilios, convivientes y grupos de riesgo

5ª ponencia a cargo de la responsable de vacunas de Salud Publica de Tenerife, Nancy Coromoto Cruz Barrera: GESTIÓN DE LA VACUNACIÓN ANTIGRIPAL
La campaña arrancará en la semana del 14 al 19 de octubre. Aproximadamente el pedido inicial llegará a las zona básicas de Salud 5 días antes. Un segundo pedido llegará a la semana en función de la capacidad de las neveras que tenemos en cada Centro. A partir de ahí iremos pidiendo la cantidad de vacunas que necesitemos. Importante a tener en cuenta es que desde que las pedimos, salen de Salud Publica al transportista que las lleva a una nave para repartirlas todas juntas, pueden pasar 48 a 72 horas. Nancy nos ha dado la opción de hacer pedido, llamarla para que lo prepare y pasar nosotros a recogerla en el mismo día. Esto lo tendrá que organizar la Dirección de cada Centro. No faltan vacunas, falta previsión. Insiste en realizar los pedidos trimestrales de vacunas con antelación y cantidades suficientes para que nunca falten en nuestro stock, recordar que todas las semanas se pueden realizar pedidos puente y que podemos recogerlas personalmente. Ha insistido muchísimo en mantener actualizado el stock de las neveras y en el REGISTRO de las vacunas en Historia Clinica porque nos están auditando continuamente y no cuadran los stock. El responsable de vacunas de cada Centro será el responsable final.

La llegada de las vacunas a principios de octubre tiene como objetivo que se pueda iniciar la vacunación de los profesionales que este año se va a realizar con la vacuna para las embarazadas para que haya menos efectos secundarios y animar a todos en la vacunación. CONTACTO CON RESPONSABLE DE VACUNAS EN SALUD PUBLICA